Como os médicos detetam e removem pequenos nódulos pulmonares

A deteção de pequenos nódulos pulmonares está a tornar-se cada vez mais comum

À medida que o rastreio do cancro do pulmão se expande e as técnicas de imagiologia por TC continuam a melhorar, os médicos estão a detetar um número cada vez maior de pequenos nódulos pulmonares. Muitos são detetados no âmbito de programas de rastreio, enquanto outros são descobertos acidentalmente durante exames realizados por motivos não relacionados.

A maioria destes nódulos não é cancerosa. Podem corresponder a infeções anteriores, inflamação ou outras alterações benignas. Outros, no entanto, constituem um cancro do pulmão em fase inicial, em que o tratamento atempado oferece a melhor hipótese de cura.

Para os médicos, o desafio não consiste simplesmente em detetar estes nódulos, mas sim em determinar quais deles requerem intervenção e qual a melhor forma de os tratar.

Nem todos os nódulos pulmonares precisam de ser removidos. As decisões baseiam-se em vários fatores, incluindo o tamanho e o aspeto do nódulo, se este sofre alterações ao longo do tempo, o estado geral de saúde da pessoa e a probabilidade de ser cancro.

Nos casos em que se recomenda a cirurgia, o objetivo é, muitas vezes, remover a área suspeita, preservando, ao mesmo tempo, o máximo possível de tecido pulmonar saudável.

Esta questão tem vindo a assumir uma importância crescente na sequência de ensaios clínicos marcantes que demonstraram que, em doentes cuidadosamente selecionados com cancro do pulmão de células não pequenas em fase muito inicial, a ressecção sublobar — como a segmentectomia ou a ressecção em cunha — pode alcançar resultados comparáveis aos da remoção de um lobo pulmonar inteiro. Estes estudos contribuíram para alterar a prática cirúrgica no que diz respeito a tumores pequenos e periféricos.

O desafio que a maioria das pessoas nunca percebe

Embora um nódulo pulmonar possa ser claramente visível numa tomografia computadorizada, nem sempre é fácil localizar exatamente a mesma lesão durante uma cirurgia minimamente invasiva.

Muitos cancros do pulmão em fase inicial têm atualmente apenas alguns milímetros de tamanho. Podem estar localizados em profundidade no pulmão e nem sempre é possível vê-los ou palpar-los durante uma cirurgia videoassistida ou robótica.

Ao mesmo tempo, os cirurgiões têm de remover tecido saudável suficiente à volta do nódulo para garantir uma margem cirúrgica livre de tumor, evitando, ao mesmo tempo, a remoção desnecessária de tecido pulmonar saudável.

A localização precisa destas pequenas lesões tornou-se, por isso, uma parte cada vez mais importante da cirurgia torácica moderna.

Como funciona a localização atualmente

Para superar este desafio, muitos hospitais realizam um procedimento de localização separado antes da cirurgia.

Este procedimento é normalmente realizado no serviço de TC, onde um radiologista recorre à orientação por TC para colocar um pequeno marcador, como um fio em gancho ou um corante, junto ao nódulo pulmonar.

O doente é então transferido para a sala de operações para ser submetido a cirurgia.

Esta abordagem está bem estabelecida e é altamente eficaz, mas também cria um percurso fragmentado. Exige um procedimento adicional, expõe os doentes a mais exames de TC e pode causar desconforto enquanto aguardam a cirurgia. Como o pulmão é perfurado antes da operação, também podem ocorrer complicações como o pneumotórax.

Por conseguinte, os investigadores têm vindo a analisar se esta etapa poderia ser simplificada sem comprometer o próprio processo.

Será que a realidade aumentada poderia constituir uma alternativa?

Um novo ensaio clínico aleatório, publicado na revista «JAMA Surgery», investigou se a realidade aumentada (RA) poderia substituir a localização convencional guiada por TC em pessoas submetidas a cirurgia devido a nódulos pulmonares detetados por TC e suspeitos de cancro do pulmão em fase inicial.

Em vez de realizarem a localização no serviço de radiologia antes da cirurgia, os investigadores utilizaram um sistema guiado por RA na sala de operações, após o doente ter recebido anestesia geral.

Com base num modelo digital tridimensional criado a partir da tomografia computadorizada do doente, os cirurgiões foram orientados para a localização correta, tendo-se procedido imediatamente à cirurgia toracoscópica durante a mesma anestesia.

A ideia não era alterar a operação em si, mas sim simplificar tudo o que a antecede.

Quais foram as conclusões do estudo?

O ensaio envolveu 270 participantes tratados em cinco hospitais na China.

Os investigadores constataram que a localização guiada por RA permitiu uma ressecção sublobar bem-sucedida em 98,5% dos casos, em comparação com 99,3% nos casos em que se recorreu à localização convencional guiada por TC, cumprindo assim o critério de não inferioridade predefinido no estudo. Por outras palavras, a nova abordagem revelou-se igualmente eficaz para ajudar os cirurgiões a remover com sucesso o nódulo alvo.

Havia também várias diferenças práticas importantes.

Em comparação com a abordagem convencional, a localização orientada por RA esteve associada a:

• menor exposição à radiação

• pontuações de dor pré-operatórias mais baixas

• procedimentos de localização mais curtos

• um intervalo muito mais curto entre a localização e a cirurgia.

O pneumotórax ocorreu em quase 30 % das pessoas submetidas à localização convencional guiada por TC antes da cirurgia, enquanto não foram relatadas complicações clinicamente significativas relacionadas com a localização guiada por RA.

Por que é que isto é importante?

O estudo não altera os critérios para determinar quem deve ser submetido a cirurgia, nem introduz um novo tratamento para o cancro do pulmão.

Em vez disso, centra-se na melhoria de uma parte de um percurso cirúrgico já estabelecido.

À medida que os programas de rastreio identificam um número cada vez maior de nódulos pulmonares muito pequenos, os cirurgiões torácicos estão a realizar mais operações de preservação pulmonar do que nunca. Isso torna a localização precisa cada vez mais importante.

O editorial que acompanha este artigo defende que o verdadeiro significado do estudo reside na melhoria da experiência global do doente. Ao reunir a localização e a cirurgia numa única consulta, esta abordagem tem o potencial de reduzir o desconforto, simplificar os fluxos de trabalho hospitalares e evitar alguns dos desafios logísticos associados à transferência de doentes entre serviços antes da cirurgia.

Perspetivas para o futuro

Os resultados são encorajadores, mas devem também ser interpretados com cautela.

Este foi um ensaio aleatório bem concebido, realizado em cinco centros na China. Serão necessárias mais investigações para determinar em que medida esta abordagem pode ser facilmente adotada noutros sistemas de saúde, qual o seu desempenho na prática clínica de rotina e se oferece benefícios semelhantes em diferentes equipas cirúrgicas e populações de doentes.

Ainda assim, o estudo destaca um ponto importante.

A inovação no tratamento do cancro do pulmão não se limita a novos medicamentos ou a novos programas de rastreio. Por vezes, resulta da melhoria dos processos que apoiam o tratamento existente. À medida que cada vez mais cancros do pulmão são diagnosticados numa fase mais precoce, os avanços que tornam a cirurgia mais precisa, mais eficiente e menos onerosa podem fazer uma diferença significativa para as pessoas que dela necessitam.

Fontes principais

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Sihag S. Realidade aumentada, cirurgia torácica e melhoria da experiência do doente. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481

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Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomia versus lobectomia no cancro do pulmão de células não pequenas periférico de pequenas dimensões (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext

Diretriz de Prática Clínica da ESMO. Cancro do pulmão de células não pequenas em fase inicial e localmente avançado, não metastático. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer

D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Ressecção sublobar para o cancro do pulmão de células não pequenas em fase inicial. Cirurgia Torácica Assistida por Vídeo. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html

Xu S, et al. Navegação por realidade aumentada para a localização de nódulos pulmonares: um estudo de viabilidade. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/

Mais informações da Lung Cancer Europe:

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