Estadiamento do cancro do pulmão: o sistema TNM continua a ser suficiente?

Tradicionalmente, a estadiamento do cancro do pulmão tem-se baseado na anatomia: o tamanho e a localização do tumor, se o cancro atingiu os gânglios linfáticos e se se disseminou para outras partes do corpo.

Essa informação continua a ser fundamental para o diagnóstico, as decisões terapêuticas e o prognóstico.

No entanto, o nosso conhecimento sobre o cancro do pulmão mudou consideravelmente. Os testes de biomarcadores permitem agora identificar diferenças moleculares entre cancros que podem parecer muito semelhantes num exame de imagem. Os exames ao sangue, como o ADN tumoral circulante (ctDNA), também estão a ser estudados como forma de detetar quantidades muito pequenas de cancro que não são visíveis nos exames de imagem.

Os investigadores questionam-se agora se os futuros sistemas de estadiamento poderão utilizar parte desta informação biológica, a par da informação anatómica já recolhida pelo sistema TNM.

Como funciona a classificação do cancro do pulmão segundo o sistema TNM

O TNM é o sistema reconhecido internacionalmente utilizado para descrever a extensão anatómica de muitos tipos de cancro, incluindo o cancro do pulmão.

Regista três características principais:

T - Tumor: o tamanho do tumor primário e se este se espalhou para estruturas vizinhas.

N - Nódulos: se o cancro se espalhou para os nódulos linfáticos próximos.

M - Metástase: se o cancro se espalhou para outras partes do corpo.

Estes resultados são combinados para determinar o estádio global. No caso do cancro do pulmão de células não pequenas, este varia entre o estádio I, em que o cancro está relativamente localizado, e o estádio IV, em que se disseminou para partes distantes do corpo.

O sistema TNM proporciona uma linguagem comum para médicos, investigadores e registos oncológicos em todo o mundo. Além disso, ajuda a orientar o tratamento e fornece informações sobre os resultados prováveis.

Por que razão um mesmo estádio de cancro do pulmão pode referir-se a cancros muito diferentes

O sistema TNM descreve a localização do cancro no corpo. Não descreve todas as características biológicas desse cancro.

Duas pessoas com cancro do pulmão podem apresentar o mesmo estádio TNM, mas ter cancros com fatores moleculares subjacentes diferentes, respostas diferentes ao tratamento e riscos diferentes de recorrência.

Esta questão tem vindo a tornar-se cada vez mais relevante à medida que os testes de biomarcadores e os tratamentos direcionados têm vindo a desenvolver-se.

Um cancro do pulmão EGFR-positivo, por exemplo, pode ser tratado de forma diferente de um cancro do pulmão ALK-positivo ou de um cancro sem um biomarcador acionável identificado. Estas diferenças já estão a influenciar as decisões terapêuticas, apesar de não fazerem parte do próprio estádio TNM.

Os biomarcadores já estão a fornecer informações que vão além do estádio do cancro do pulmão

Os exames de biomarcadores são hoje uma parte consolidada dos cuidados prestados a muitas pessoas com cancro do pulmão de células não pequenas.

Os exames permitem identificar alterações nos genes ou nas proteínas que ajudam os médicos a compreender o cancro e, em alguns casos, a escolher um tratamento direcionado ou uma imunoterapia.

Isto significa que os médicos podem agora saber consideravelmente mais sobre um cancro do que aquilo que consta nos registos da sua classificação TNM.

O desenvolvimento de tratamentos direcionados para o cancro do pulmão em fases iniciais tornou esta questão particularmente relevante. A informação molecular pode influenciar o tratamento após a cirurgia, enquanto o estádio formal continua a basear-se nos resultados anatómicos.

Será que o ctDNA e a MRD podem fornecer mais informações após o tratamento?

Os investigadores estão também a estudar se as análises ao sangue poderão fornecer informações sobre o cancro que permanece no organismo após o tratamento.

Os tumores podem libertar pequenos fragmentos de ADN para a corrente sanguínea. Este fenómeno é conhecido como ADN tumoral circulante, ou ctDNA.

Os exames de elevada sensibilidade podem, por vezes, detetar ctDNA quando não há sinais visíveis de cancro num exame de imagem. Quando permanecem indícios de cancro após o tratamento, mas estes não podem ser detetados através de exames de imagem convencionais, tal situação pode ser descrita como doença residual molecular ou doença residual mínima (MRD).

Estudos sobre o cancro do pulmão estão a investigar se o ctDNA detetado após a cirurgia ou outro tratamento com intenção curativa pode ajudar a identificar pessoas com um risco mais elevado de recorrência.

Esta continua a ser uma área de investigação ativa. Os testes de ctDNA e de MRD não fazem, atualmente, parte do sistema de estadiamento TNM padrão.

O modelo de estadiamento TNM + DB proposto

Um novo artigo da secção «Viewpoint» da revista JAMA Oncology propõe manter a classificação TNM e adicionar mais dois descritores.

D - Fator determinante: se o cancro apresenta uma alteração molecular passível de intervenção que tenha sido validada nessa fase da doença.

B - Biologia/carga: carga molecular medida através do ADN tumoral circulante (ctDNA) ou da doença residual mínima (MRD).

De acordo com o modelo proposto, um cancro poderia continuar a ser descrito pelo seu estádio TNM atual, com a adição de D e B para fornecer informações adicionais sobre a sua biologia molecular.

Por exemplo, os autores descrevem o estágio IIIB (D-positivo, B-positivo) como um cancro locorregionalmente avançado com um fator impulsionador passível de tratamento e uma carga molecular detetável.

Esta é uma proposta publicada na secção «Ponto de Vista». O TNM + DB não é um sistema de estadiamento utilizado atualmente na prática clínica.

Os dados moleculares já estão a ser analisados no estadiamento do cancro do pulmão

O cancro do pulmão constitui um contexto propício para esta discussão, uma vez que os testes moleculares já estão intimamente ligados ao tratamento.

Os investigadores podem agora estudar se a informação genómica, os resultados do ctDNA e outros biomarcadores fornecem informações prognósticas úteis, para além do estádio TNM.

Por exemplo, estão a ser realizados estudos para determinar se o ctDNA após o tratamento permite identificar um risco mais elevado de recorrência antes de essa recorrência se tornar visível num exame de imagem.

A questão importante no que diz respeito à estadiamento é saber se estas medidas são suficientemente precisas, reprodutíveis e clinicamente úteis para passarem a fazer parte de um sistema utilizado em diferentes hospitais e países.

O que teria de mudar para que a biologia pudesse passar a fazer parte da definição do estádio da doença?

Um sistema de estadiamento tem de funcionar de forma consistente em populações numerosas e diversificadas.

Qualquer parâmetro molecular ou hematológico adicionado ao sistema TNM necessitaria, portanto, de evidências sólidas de que fornece informações úteis para além da estadiamento existente.

Seria também necessário chegar a um acordo sobre a forma como os testes são realizados, quais os biomarcadores a incluir, quando as amostras são recolhidas e como os resultados são interpretados.

A tecnologia está a evoluir rapidamente. Um sistema de teste também precisa de estabilidade suficiente para continuar a ser útil à medida que os testes e os tratamentos vão mudando.

Por enquanto, o sistema TNM continua a ser o sistema padrão para a estadiamento do cancro do pulmão.

O acesso aos testes de biomarcadores fará parte do debate

Qualquer passo no sentido de uma classificação por estágios baseada em critérios biológicos levantaria também questões relativas ao acesso.

Os exames de biomarcadores não estão disponíveis de forma uniforme em toda a Europa. Existem diferenças entre países e entre centros dentro do mesmo país.

A inclusão de informação molecular na determinação do estádio só seria útil se as pessoas tivessem acesso aos exames necessários para obter essa informação.

Sem um acesso equitativo, um sistema de estadiamento mais detalhado poderia introduzir outra fonte de variação, em vez de melhorar a consistência.

Para a Lung Cancer Europe, o acesso a testes de biomarcadores oportunos e precisos continua, portanto, a ser uma parte importante deste debate mais alargado.

Que rumo poderá tomar a estadiamento do cancro do pulmão no futuro?

A classificação TNM tem vindo a evoluir ao longo do tempo, à medida que as evidências e as tecnologias de diagnóstico têm vindo a melhorar. As versões futuras poderão também ter de refletir a crescente quantidade de informação biológica disponível no âmbito dos cuidados oncológicos.

No que diz respeito ao cancro do pulmão, a orientação da investigação é clara. Os cientistas estão a estudar como o estádio anatómico, a biologia do tumor e os biomarcadores sanguíneos podem proporcionar uma compreensão mais detalhada de um caso específico de cancro.

Ainda não existem provas suficientes para substituir ou alargar formalmente a classificação TNM com estas medidas.

Por enquanto, a classificação TNM indica-nos a localização do cancro do pulmão no corpo. Os testes de biomarcadores podem dar-nos mais informações sobre o próprio cancro. A investigação sobre o ctDNA poderá fornecer mais informações sobre o cancro que permanece após o tratamento ou sobre o risco de recorrência.

A forma como estes diferentes tipos de informação devem ser integrados será, provavelmente, uma área importante da investigação sobre o cancro do pulmão nos próximos anos.

Fontes

Subbiah V, Nabhan C. Quando a classificação TNM não é suficiente. JAMA Oncology. Publicado online a 30 de julho de 2026.

Carbone DP, Hirsch FR, Osarogiagbon RU, et al. Projeto de Estadiamento da Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão (IASLC): O impacto das alterações moleculares comuns na sobrevivência global no cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC), nas análises iniciais da base de dados de estadiamento da 9.ª edição da IASLC. Journal of Thoracic Oncology. 2025;20(10):1423–1440.

Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão. Projeto de Estadiamento da IASLC: Cancro do Pulmão, Tumores do Timo e Mesotelioma.

Mais informações da Lung Cancer Europe

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